セカンドオピニオン外来

セカンドオピニオン外来

セカンドオピニオン

■ 屈折矯正以外で眼にお悩みを持つ方、またはそれ以外の疾患でお悩みの方ご相談下さい。

●セカンドオピニオンサービスの特徴

・眼にまつわる、それ以外の疾病でお悩みの相談をお受けし、適切な治療を提供できる先生、
メーカ、サービス業をご紹介いたします。

・レーシックを受けない方でもサービスを受ける事が可能です。

●お申し込み方法

・下記のお申し込みフォームよりお申し込み下さい。

●料金

・￥5000　(お問い合わせや、申し込みに至るまでのご相談には料金はかかりません。)

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高いセキュリティレベルを確保しております。

～セカンドオピニオンお申し込みフォーム～
「※」項目は必ずご記入下さい。

※お名前（漢字）	(例：神戸　花子)
※お名前（ひらがな）	(例：コウベ　ハナコ)
生年月日	明治大正昭和平成年月日
性別	男性女性
当院の患者番号（あれば）
郵便番号	-
※住所
建物名
電話番号	- - (例：078-393-5366)
FAX番号	- - (例：078-393-5366)
携帯番号	- - (例：090-393-5366)
連絡を希望する曜日時間帯など
※相談の理由	診断や治療方針が妥当かどうかを確かめたい他の治療法の可能性を知りたい他の治療機関の可能性を知りたいその他
診断の時期
診断は？（病名、病期など）
※ご相談の具体的な内容
医療機関名	(現在通院中の医療機関名をご記入下さい。)
診療科	(現在通院中の診療科をご記入下さい。)
主治医	(現在の主治医をご記入下さい。)
電話番号	- - (例：078-393-5366)
※メールアドレス	(例：hanako@kobeclinic.com)
※メールアドレス : 確認	(例：hanako@kobeclinic.com)